mardi 26 novembre 2019

« Limitation ou arrêt du traitement en fin de vie : état du droit actuel en France » : Formation dispensée le 21 novembre 2019 au centre hospitalier de Cholet


Le CTIAP vous propose un résumé de la formation dispensée, le 21 novembre 2019, au centre hospitalier de Cholet (de 19h30 à 21h30). Cette formation portait sur le thème suivant : « Limitation ou arrêt du traitement en fin de vie : état du droit actuel en France ». Plusieurs points ont été abordés.
Le dispositif légal, réglementaire et jurisprudentiel a été présenté. En 2016, le législateur s’est inspiré notamment de l’apport de certaines décisions du juge administratif (Conseil d’État) rendues dans le cadre d’une affaire médiatisée. La loi du 2 février 2016 (dite loi Leonetti Claeys) a alors consacré une nouvelle écriture de certaines dispositions de la loi du 22 avril 2005 (dite loi Leonetti) qui avait déjà admis notamment le refus de l’obstination déraisonnable d’une part, et l’expression de la volonté des malades en fin de vie d’autre part. Cette nouvelle écriture de la loi, tout comme les nouveaux textes réglementaires présentés (décret et arrêté de 2016), a introduit des précisions et des modifications importantes concernant notamment les directives anticipées, la procédure collégiale, la personne de confiance, les conditions d’une sédation profonde et continue jusqu’au décès. Ces nouveaux textes ont modifié le Code de déontologie médicale. Trois situations ont été distinguées : cas d’une personne consciente en mesure d’exprimer sa volonté ; cas d’une personne inconsciente qui a déjà exprimé sa volonté ; cas d’une personne inconsciente qui n’a pas manifesté sa volonté. En pareilles circonstances, les obligations qui pèsent sur le médecin notamment ont été présentées.
Malgré cette nouvelle écriture de la loi en 2016, des lacunes persistent. C’est ainsi que des précisions complémentaires et nécessaires ont été apportées, dans des décisions récentes, aussi bien par le Conseil constitutionnel que par le Conseil d’État. Ces décisions, présentées lors de cette formation, sont donc venues compléter les conditions de fond et de procédure qui pèsent sur notamment les médecins et les établissements de santé ; y compris si la personne est mineure ou sous tutelle.
Enfin, parmi ces décisions de la plus haute juridiction administrative (Conseil d’État), celle rendue en 2014 a rappelé notamment que le législateur « n’a pas entendu autoriser un médecin à provoquer délibérément le décès d’un patient en fin de vie par l’administration d’une substance létale ; qu’une telle pratique demeure prohibée par l’article R.4127-38 du Code de la santé publique, aux termes duquel : « Le médecin (…) n’a pas le droit de provoquer délibérément la mort ». D’où l’importance de connaître et de maîtriser les conditions précises relatives d’une part aux décisions d’arrêt ou de limitation de traitement (qui apparait inutile, disproportionné ou qui n’a d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie), et d’autre part au recours à la sédation profonde et continue (associée à une analgésie) jusqu’au décès ; et en particulier quand un patient est hors état d’exprimer sa volonté. Des conditions qui visent notamment à protéger le patient contre des décisions arbitraires, à respecter la dignité humaine, et à permettre aux professionnels de santé de prendre des décisions de façon éclairée.








dimanche 10 novembre 2019

Vaccin GARDASIL9®. Projet de généralisation à tous les garçons. Consultation publique de la HAS : les professionnels de santé exclus


Le CTIAP a réservé plusieurs articles au thème concernant la vaccination anti-papillomavirus (vaccins GARDASIL®, GARDASIL 9®, etc.).
Comme cela était prévisible, cette vaccination ne concernerait plus uniquement les filles. En effet, le 30 octobre 2019, la haute autorité de santé (HAS) publie un communiqué de presse ainsi libellé : « Vacciner tous les garçons contre les papillomavirus ? La HAS met en consultation publique un projet de recommandation vaccinale ».
Cette consultation, ouverte jusqu’au 27 novembre 2019, semble être menée par la nouvelle « commission technique des vaccinations (CTV) » qui est différente de la « commission de la transparence » : ces deux commissions font partie de la HAS.
Cette consultation publique soulève notamment les questions suivantes (non exhaustives).
D’abord, il y a lieu de s’interroger sur l’opportunité de cette consultation en se demandant si la commission de la transparence a rendu, ou non, un nouvel avis concernant le rapport bénéfice/risque de ces vaccins. Car, à notre connaissance, son dernier avis date du 13 septembre 2017. Dans cet avis de 2017, cette commission de la transparence relève notamment « des incertitudes concernant l’efficacité qui sera obtenue en termes de prévention des cancers dans les populations recommandées en France ». Par ailleurs, la revue indépendante Prescrire affirme notamment : « Début 2018, un effet en termes de prévention des cancers génitaux n’est pas démontré » et « l’efficacité des vaccins papillomavirus en prévention des cancers du col de l’utérus reste hypothétique ». En juin 2019, cette revue conclut que « certains parents et certaines jeunes femmes peuvent considérer que l’espoir, renforcé par ces données, de réduire le risque de cancer pèse plus que le risque incertain des effets indésirables du vaccin, tandis que d’autres peuvent préférer ne pas prendre de risque tant qu’un effet protecteur du vaccin n’est pas démontré, et compter sur le dépistage du cancer du col de l’utérus comme prévention ». Cette revue rappelle que « le dépistage reste souhaitable de toute façon, car le vaccin HPV ne prévient pas la survenue de toute lésion précancéreuse, comme l’utilisation de préservatif ».
En deuxième lieu, ce communiqué de presse précise que « l’objectif de cette dernière étape d’élaboration est de recueillir l’avis de tous les acteurs concernés par la politique vaccinale tels que les associations de patients et d’usagers du système de santé, les collèges nationaux professionnels, les sociétés savantes, les institutions publiques, les industriels, etc. ». Dans cette liste, nous avons cherché : « les professionnels de santé ». En vain. Ces professionnels de santé (et notamment les médecins et pharmaciens) ne seraient donc plus considérés comme des acteurs essentiels de ladite politique vaccinale ; ils seraient moins compétents que, par exemple, les associations de patients et d’usagers en matière d’évaluation des médicaments (comme les vaccins). Pourtant, ce sont ces professionnels de santé qui engagent aussi leurs responsabilités lors de la réalisation de l’acte vaccinal. En réalité, dans cette liste, nous retrouvons les mêmes acteurs qui avaient déjà appelé à la généralisation de cette vaccination, y compris chez les garçons. Nous renvoyons donc nos lecteurs notamment à notre réponse en date du 21 mars 2019 intitulée « URGENT. ALERTE. Généralisation du vaccin « GARDASIL® » : Réponse aux « 50 sociétés savantes » ». Nous les renvoyons aussi à l’article du 29 avril 2019 informant de la réponse des « 15 médecins et pharmaciens indépendants » à cet appel des « 50 sociétés savantes » ; une réponse qui met en évidence notamment les conflits d’intérêts et qui demande un moratoire ainsi qu’une commission d’enquête parlementaire.
En troisième lieu, ce communiqué de presse parle de « nombreux arguments scientifiques et éthiques » qui motiveraient cette « cette recommandation » de généralisation du vaccin. Or, paradoxalement, ce communiqué utilise le conditionnel - qui est un signe de doute et de prudence - : « une vaccination élargie à tous les hommes (…) bénéficierait non seulement à leur santé, en les protégeant directement, mais améliorerait aussi la protection des jeunes filles non vaccinées ». Si la HAS est en possession de ces si « nombreux arguments scientifiques et éthiques », pourquoi sa commission de la transparence n’a-t-elle pas intégré ces données et modifié ses conclusions ?
En quatrième lieu, ce communiqué de presse fait référence aux « pays qui ont obtenu une couverture vaccinale élevée », mais ne cite pas les pays qui auraient retiré leurs recommandations de ce vaccin. Il aurait dû aussi rappeler le nom du pays qui détient le record des vaccins obligatoires (sans se soucier, dans ce cas, de la position de ces autres pays).
En cinquième lieu, ce communiqué de presse se fonde sur l’argument - déformé - : « d’égalité ». De façon générale, pour contraindre une population à accepter un "nouveau" médicament (qui n’a pourtant pas démontré son efficacité sur des critères objectifs) et tout en déformant le principe juridique d’«égalité», l’argument - inapproprié en l'espèce - du sexisme serait désormais mis en avant pour culpabiliser. Le tout est enveloppé par la notion d’« éthique », sans doute pour tenter de nourrir une simple appréciation d'ordre général.
En sixième lieu, ce communiqué de presse indique que « la couverture vaccinale reste très insuffisante au regard des objectifs fixés par le Plan Cancer ». Sur quels fondements ont été fixés ces objectifs ? Ce communiqué de presse est conscient du fait que « l’élargissement de la vaccination par Gardasil 9  aux garçons est une condition nécessaire mais pas suffisante pour atteindre l’objectif ».
(…) etc.
Alors, ce communiqué de presse suggère aux « pouvoirs publics » de « mettre en œuvre une politique vaccinale plus engagée visant à une proposition vaccinale systématique de la part des professionnels de santé et à restaurer de la confiance vis-à-vis de cette vaccination auprès du public et des professionnels de santé ». Devrait-on comprendre « obligation vaccinale » ? Curieusement, dans ce cas faisant la promotion de l’autorité, les « professionnels de santé » apparaissent… Une phrase qui signerait d'ailleurs un aveu : les professionnels de santé auraient perdu confiance en ce vaccin. Exclus de cette consultation publique, ne pouvant émettre un avis direct relayant le fruit de leur expérience et de leur évaluation indépendante des données disponibles, les professionnels de santé seraient devenus les supplétifs d’une politique de santé dont les objectifs réels demeurent, pour le moins, obscurs. Les obligations d'information et de recueil du consentement libre et éclairé des personnes, qui pèsent sur les professionnels de santé (évincés), ne sont pas rappelés dans ce communiqué de presse. Ce dernier voudrait rétablir la confiance par la contrainte et non pas par des éléments sérieux de preuve et par de la pédagogie.
Néanmoins, il reste à attendre un éventuel nouvel avis de la commission de la transparence. Une commission qui pourrait constituer un obstacle à cette généralisation.
En tout cas, le contenu de ce communiqué de presse viendrait renforcer davantage ce que la revue indépendante Prescrire avait affirmé : « Son qualificatif de "haute autorité" n’est toujours pas justifié ». Lors de son évaluation des guides de la HAS, cette revue considère que seulement 6% de ces documents sont jugés « intéressants » ; que près de 52% sont considérés comme n’étant « pas un support solide de soins de qualité » ; que 21% ont « des défauts majeurs ou susceptibles de nuire à la qualité des soins ».