samedi 19 septembre 2020

Covid-19 et Hydroxychloroquine : l’« empirisme » refusé au professeur Didier Raoult (en situation d’urgence) est pourtant toléré pour les « médicaments pédiatriques » (en pratique courante)

 

« 80% : proportion des prescriptions hors AMM [autorisation de mise sur le marché] en pédiatrie hospitalo-universitaire. »

Il ne s’agit donc pas d’un seul médicament, mais de « 80% » des médicaments pédiatriques, destinés aux enfants, qui font l’objet de ce qui pourrait être qualifié de « bricolage ». Ce « bidouillage » dure depuis de très nombreuses années ; et ne manque pas de générer des risques sérieux aussi bien (et surtout) pour le patient (les enfants) que pour le prescripteur, le pharmacien, les autres professionnels de santé et la collectivité notamment.

 

1.  Un constat des académies de médecine et de pharmacie : repris par les deux ordres professionnels concernés (des médecins et des pharmaciens)

 

« 80% : proportion des prescriptions hors AMM en pédiatrie hospitalo-universitaire. » Telle est l’affirmation qui vient d’être livrée, de façon conjointe, par l’ordre national des médecins et l’ordre national des pharmaciens en ce mois de septembre 2020. Dans un document intitulé « La prescription et délivrance de médicaments hors AMM », ces deux ordres professionnels ne font que reprendre des chiffres publiés, en novembre 2018, par les académies de médecine et de pharmacie.

 

2.  Une confirmation de la réflexion proposée en juin 2020 dans le journal Le Point

 

Ce constat vient donc confirmer la réflexion qui a été publiée, le 7 juin 2020, par notamment le journal Le Point sous le titre « Ce qui est refusé au professeur Didier Raoult est permis à d’autres ». Une analyse qui relève notamment une « différence de traitement » et constate que « l’exigence et la rigueur opposées à l’hydroxychloroquine contrastent terriblement avec les libertés accordées à d’autres médicaments ».

Depuis plusieurs années, les autorités ad hoc sont informées de la dangerosité de cette situation concernant l’utilisation de ces médicaments chez les enfants.

 

3.  Une utilisation « empirique » des médicaments « pédiatriques » tolérée malgré des conséquences potentiellement « graves » relevées par notamment le ministère des solidarités et de la santé, lui-même

 

Il y a plus de quatre ans, un autre document, publié le 13 juin 2016 sur le site du ministère des solidarités et de la santé (mis à jour le 10 novembre 2016), intitulé « Les médicaments pédiatriques » affirme ce qui suit :

« En Europe, plus de 50% des médicaments prescrits aux enfants et adolescents n’ont pas fait l’objet d’une évaluation et d’une autorisation d’administration spécifiques à ces classes d’âge. L’étroitesse du marché visé et la difficulté à mener des travaux de recherche chez l’enfant n’incitent pas en effet les entreprises pharmaceutiques à engager des essais cliniques dans ces classes d’âge. Or, plus de 20% des Européens en 2010 sont des enfants, représentant plus de 100 millions de personnes. »

 

Quant aux patients (enfants) des pays pauvres…

 

Ce document admet l’utilisation de l’« empirisme » dans ce cas (chez les enfants) :

« Pour certaines maladies ou certains troubles, notamment les pathologies graves, les enfants ne bénéficient pas de traitements adaptés à leur âge. Les médecins sont donc souvent amenés à prescrire aux enfants des médicaments conçus pour les adultes en adaptant de manière empirique la posologie (en divisant la dose préconisée pour l’adulte) ou le mode d’administration (en écrasant un comprimé par exemple). »

 

N.B. : Or, nous avons déjà révélé au public la dangerosité potentielle inhérente à ces pratiques consistant à écraser certains comprimés : « Ecraser ou mâcher un comprimé peut s’avérer un geste dangereux voire mortel. Ouvrir une gélule et avaler son contenu peut rendre le médicament inefficace. (…) ».

(Cf. livre « Ce que devient le médicament dans le corps humain. Conséquences en matière de soins. Collection « Connaître le médicament », Tome 1. Éditions BoD, juin 2016 ; ainsi que la réunion d’information indépendante destinée au public qui a été organisée le 30 janvier 2020 au centre hospitalier de Cholet)

 

Le ministère des solidarités et de la santé a conscience de la dangerosité de ces pratiques :

Ce même document ministériel de 2016 soutient : « Les conséquences peuvent être graves car les organes, le métabolisme et le système immunitaire évoluent régulièrement de la naissance à l’adolescence. Chaque tranche d’âge présente donc des caractéristiques physiologiques, biologiques et pharmacologiques qui lui sont propres, susceptibles de modifier le mode d’action d’un médicament. »

 

Ce document ministériel de 2016 poursuit en soulignant la position des laboratoires pharmaceutiques :

« Or, les entreprises pharmaceutiques sont peu enclines à développer des médicaments pédiatriques pour plusieurs raisons. D’une part l’étroitesse du marché : l’investissement nécessaire est très lourd et la rentabilité n’est pas assurée si la maladie est peu fréquente. D’autre part, les travaux de recherche nécessaires au développement du médicament pédiatrique, notamment les essais cliniques, se heurtent à des difficultés d’ordre technique (formulation et appareils non adaptés à chaque catégorie d’âge pédiatrique), logistique (participation de l’enfant aux essais) et éthique (l’enfant est une personne vulnérable). »

 

Cette utilisation hors AMM ne concerne pas que les médicaments pédiatriques.

 

4.  D’autres médicaments prescrits hors AMM

 

En ce mois de septembre 2020, les deux ordres professionnels (ci-dessus mentionnés) rappellent également que cette utilisation hors AMM concerne d’autres médicaments. Par exemple, elle est de l’ordre de « 34% » en « gériatrie dans le traitement de la douleur » ; et de façon globale sur « l’ensemble des prescriptions » concernant les médicaments, elle est estimée à « 20% ».

Le fondement de l’AMM est également discutable.

 

5.  Le fondement d’une prescription médicale : les « données acquises de la science » plus que l’« AMM »

 

Le code de la santé publique (CSP) invite le médecin à prescrire les médicaments en se fondant sur notamment les « données acquises de la science » et non pas l’AMM :

« Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles » (article R.4127-8 du CSP) ;

« Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents » (article R.4127-32 du CSP).

 

Or, l’AMM qui reste un cadre important à respecter, tout comme les recommandations des autorités ad hoc, n’est pas toujours conforme à ces données acquises de la science.

 

Le récent exemple du Remdesivir (EKLURY®) : le laboratoire, lui-même, se désiste

 

Dans le cadre de la Covid-19 (liée au Sars-CoV-2), le Remdesivir est l’un des concurrents de l’Hydroxychloroquine. Mais, pour l’instant et pour ces deux produits, la preuve clinique attendue, permettant d’apprécier rigoureusement le rapport bénéfice/risque, n’est toujours pas accessible.

Concernant le Remdesivir, il suffit de consulter ce qui vient d’être publié par la haute autorité de santé (HAS). En effet, le 17 septembre 2020, la HAS publie un document qui nous informe qu’« en date du 31 août 2020, le laboratoire Gilead a retiré sa demande de remboursement de la spécialité VEKLURY (remdesivir) ». L’absence de remboursement d’un médicament signe, presque mécaniquement, son absence d’intérêt.

 

Des AMM discutables

 

Comme indiqué dans notre analyse publiée en juin 2020, plusieurs médicaments « sont régulièrement mis sur le marché, parfois selon une procédure accélérée devenue de plus en plus fréquente, alors qu’ils n’apportent rien de nouveau ; alors que le rapport bénéfice/risque n’est pas suffisamment évalué. Certains de ces produits sont même plus dangereux qu’utiles. (…) ».

Par ailleurs, les données acquises de la science s’acquièrent plus rapidement que les mises à jour de certains documents validés par l’ANSM (agence nationale de sécurité du médicament). Nous pensons en particulier au RCP (résumé des caractéristiques du produit) disponible notamment dans le VIDAL®.

 

Le VIDAL® : parfois des anomalies pouvant exposer les patients à des risques graves

 

Le VIDAL® est un dictionnaire non exhaustif des médicaments. Il est pourtant, en pratique, l’outil de base auquel a accès un médecin. Malheureusement, comme tout document, son contenu n’est pas à l’abri de distorsions. Le fait qu’il soit validé par l’ANSM n’exonère point le professionnel de santé d’une lecture vigilante et critique. Par exemple, en 2003, « 55% » des anomalies détectées exposaient les patients à un risque d’erreurs médicamenteuses, dont certaines potentiellement graves. Au 15 février 2003, seulement 22% des anomalies signalées avaient été corrigées par l’AFSSAPS (agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ; actuellement ANSM) ; 14% n’avaient fait l’objet d’aucune modification malgré l’édition d’une nouvelle version du RCP, et 64% des RCP erronés n’avaient pas encore été mis à jour (Résumés des caractéristiques des médicaments : gare aux incohérences ! Rev Presc 2004 ; 24 (246) : 65).

 

Conclusion

 

Notre conclusion est donc la même que celle proposée dans la réflexion publiée par Le Point au mois de juin 2020.

La présente analyse est une nouvelle preuve de ladite différence de traitement. L’audible agitation observée dans le cas de l’Hydroxychloroquine (en situation d’urgence) contraste avec le visible silence constaté dans le cas des autres médicaments (en situation normale, en pratique courante) tels que ceux destinés aux enfants.

Le principal concerné (le patient, le public) est en droit d’attendre un minimum de méthode, de rigueur, de cohérence, d’objectivité, de crédibilité…

 

 

 

Autre lecture proposée

 

« Quelques astuces pour présenter un « nouveau » médicament comme une « innovation » : alors que ce produit n’apporte rien de plus » : cliquer ici

 







samedi 12 septembre 2020

Suite « Ségur de la santé ». Rare dans un hôpital public : Démissions, soudaines et groupées, des membres de la CME

 

Brusquement, à croire les apparences, les problèmes chroniques de l’hôpital public auraient disparu après notamment quelques augmentations de revenus accordées aux uns et aux autres lors du « Ségur de la santé », en plus des primes versées dans le cadre de la Covid-19 (liée au Sars-CoV-2).

Surprenant.

 

Persistance du trouble à l’hôpital public malgré le « Ségur de la santé »

 

En réalité, le désordre, et c’est peu dire, est toujours là.

L’hôpital public continue de souffrir et s’enfonce de plus en plus. Les causes sont toujours les mêmes et les solutions sont connues ; mais elles restent ignorées par les gouvernants.

Ces causes et ces solutions sont proposées dans notamment les deux réflexions publiées par le journal LE POINT. En effet, les deux tribunes datent, respectivement, du 22 mai 2020 et du 14 juin 2020. La première est intitulée « L’hôpital public a besoin d’un choc structurel ». La deuxième est disponible sous le titre « 23 propositions nouvelles et indépendantes pour l’hôpital public de demain ».

De même, le 16 juin 2020, le Courrier de l’Ouest a publié un article intitulé « Plus qu’un manque de moyens, l’hôpital souffre de sa gouvernance » » (la version papier est ainsi titrée : « L’hôpital doit se réorganiser »).

 

La survenue récente d’un fait grave : Démission collective des membres de la commission médicale d’établissement (CME)

 

Il y a donc lieu de révéler un nouvel exemple récent qui vient de se produire dans un hôpital public après ledit « Ségur de la santé ». Ce fait est tellement rare qu’il mérite d’être signalé. Avec éclat, il vient confirmer nos précédentes affirmations (ci-dessus relayées par la presse). Dans cet hôpital, presque tous les membres de la commission médicale d’établissement (CME) viennent de remettre leur démission, en ce mois de septembre 2020. Un fait qui semble inédit dans cet hôpital.

Rappelons d’abord que dans un établissement public de santé, la CME est l’une des instances représentatives les plus importantes. Ses membres sont des médecins, pharmaciens, sages-femmes… élus. Ils sont élus tous les quatre ans. La direction de l’hôpital et les représentants du personnel, notamment, y siègent également. Cette CME devrait veiller en particulier à la qualité et à la sécurité des soins.

Pourtant, l’hôpital concerné (dont nous parlons ici) avait déjà organisé, récemment, de nouvelles élections pour constituer sa nouvelle CME. Mais, dès le début de ces élections, des tensions et des manœuvres discrètes avaient été enregistrées ; la composition de cette nouvelle CME n’était pas régulière ; etc. Et puis, il y a juste quelques jours, nous apprenons donc cette démission en bloc. Ce fait appelle plusieurs interrogations.

 

L’omerta…

 

La ou les raison(s) qui a (ont) motivé toutes ces démissions annoncées, de façon soudaine et groupée, restent inconnues à ce jour. Les questions posées sont restées sans réponses. Par exemple, les autorités ad hoc sont-elles informées de ces démissions et de leur(s) motivation(s) ?

Cette rétention d’informations serait-elle l’expression d’un nouveau mépris envers l’élection et un manque de considération vis-à-vis des praticiens qui ont élu ces membres (leurs représentants) ?

 

On oublie, encore, et on recommence comme avant…

 

Une autre question interpelle.

Malgré la rareté et la gravité d’un tel acte, malgré son caractère inédit dans cet établissement, la direction se contente d’informer notamment le corps médical qu’elle envisage d’organiser, à nouveau, de nouvelles élections. Elle ne semble pas vouloir répondre, au préalable, aux indispensables questions qui se posent, de toute évidence.

Or, refuser de répondre à ces questions légitimes n’aurait pour but que de servir, encore et à bas bruit, des intérêts catégoriels et personnels au détriment de l’intérêt général et du bon fonctionnement du service public hospitalier.

Il ne serait pas sérieux de reprendre, encore et toujours, les mêmes individus actuellement au pouvoir, à l’origine de ce désordre, et de recommencer comme avant : en changeant juste les rôles.

Ce n’est plus possible.

L’hôpital concerné a besoin d’un vrai changement.

 

De nombreuses alertes ignorées par l’agence régionale de santé (ARS) notamment

 

Concernant l’hôpital en question (qui retient notre attention en ce mois de septembre 2020), depuis plusieurs années, de nombreuses alertes ont été adressées notamment à l’agence régionale de santé (ARS), en vain.

Puis, au ministère de la santé ; sans succès aussi : dans le meilleur des cas, le ministère de la santé retourne l’alerte à ladite ARS. Et c’est tout.

Ces alertes demandaient notamment la saisine de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS). Toujours en vain.

 

A minima, l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) doit être saisie

 

Avant d’organiser lesdites nouvelles élections, une enquête de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) doit être ouverte. Comme cela s’est produit dans un cas similaire, qui, lui, a été très médiatisé ; celui de l’hôpital de Saint-Brieu (d’après les articles de presse) :

 

« Côtes-d’Armor : 120 médecins posent leurs démission le même jour » (LE POINT, 13 octobre 2018) ;

 

« À l’hôpital de Saint-Brieu, 116 médecins en conflit avec leur direction claquent la porte administrative » (Le Quotidien du Médecin, 16 octobre 2018) ;

 

Etc. (cf. les nombreux articles disponibles).

 

 

En ce mois de septembre 2020, cette CME est donc dissoute. Or, la présidente de cette CME est également le vice-président du directoire.

Ce directoire est aussi l'une des plus hautes instances d’un hôpital public : il est présidé par le directeur. Ce directoire est situé juste en dessous du conseil de surveillance qui, dans le cas qui nous concerne, est présidé par le Maire de la ville.

Logiquement, ce directoire devrait être également dissous.

 

Tout semble s’écrouler. Ce trouble était prévisible.

 

N.B. : Des propositions demandant la suppression de l’ARS

 

Au mois de juin 2020, l’une de nos propositions demandait la « suppression de l’agence régionale de santé (ARS) - un géant administratif ; un nain fonctionnel - (…) » (cf. article du POINT du 14 juin 2020, ci-dessus).

Le 9 septembre 2020, sur son compte Tweeter, un député de La République En Marche (LREM) faisait état de sa tribune dans le Quotidien du Médecin : « Les Agences Régionales de Santé (ARS) ne servent à rien, mais desservent nos territoires (…) Il faut les supprimer (…) Ma tribune dans Le Quotidien du Médecin : « Ces monstres froids doivent être supprimés » » (Cf. Tweet ci-dessous) :

 

 




 

 

 


À nouveau, nous alertons.


À suivre...








jeudi 10 septembre 2020

Covid-19 et obligation du port du masque à l’extérieur dans la ville de Cholet (Maine-et-Loire) : lettre ouverte urgente à Monsieur le Maire

 

Monsieur Gilles BOURDOULEIX,

Maire de Cholet

Président de l’Agglomération du Choletais

Député honoraire

Président du Conseil de surveillance du centre hospitalier de Cholet

 

 

 

 

Nous apprenons aujourd’hui, par voie de presse, le projet visant à rendre obligatoire le port du masque à l’extérieur notamment dans toute la ville de Cholet, voire dans toute l’agglomération du choletais.

 

Par la présente lettre ouverte que je me permets de vous adresser, en urgence et avant l’éventuel aboutissement du projet d’arrêté en cours, je souhaite vous alerter en vous exprimant mon étonnement, et c’est peu dire, face à une telle décision.

 

Eu égard à mes qualités de pharmacien des hôpitaux, praticien hospitalier, responsable du CTIAP (centre territorial d’information indépendante et d’avis pharmaceutiques) / coordination des vigilances sanitaires / pharmacovigilance du centre hospitalier de Cholet, juriste en droit de la santé…, je vous propose l’organisation urgente d’une réunion publique à laquelle seront associés notamment Monsieur le Préfet et Monsieur le directeur de l’Agence régionale de santé (ARS) et/ou leurs représentants.

 

Cette rencontre demandée, en urgence, a pour but de vous présenter des éléments scientifiques et juridiques, vérifiables, qui démontrent que ce projet d’arrêté est injustifié. Parmi ces preuves, certaines émanent du Ministre des solidarités et de la santé, lui-même, ainsi que de la haute autorité de santé (HAS).

 

Il appartiendrait alors aux spécialistes de ladite ARS de venir contredire, publiquement, mon argumentation ; et d’apporter les preuves en leur possession qui fonderaient cette obligation en matière de santé.

 

Une telle méthode permet un débat contradictoire et utile.

 

La préfecture pourrait ainsi prendre sa décision de façon éclairée.

 

J’estime que nous sommes, encore, dans un pays de liberté et que nous n’avons pas à répondre à des injonctions paradoxales qui ne reposent sur aucun fondement scientifique, ni même juridique ; des décisions qui se basent sur un test peu fiable et non standardisé ; des obligations qui imposent à toute une population des contraintes significatives, qui menacent la santé mentale des personnes et la vie économique et sociale, qui portent atteinte à des libertés fondamentales de façon inutile et disproportionnée, qui génèrent des inégalités entre les zones d’un même territoire national...

 

En espérant que ces quelques lignes retiendront votre attention, et en restant à votre disposition,

 

Dans l’attente de votre réponse,

 

 

Bien cordialement,

 

Docteur Amine UMLIL

Extrait du Curriculum vitae (C.V.) : cliquer ici








lundi 7 septembre 2020

Covid-19 : la face "cachée" du test RT-PCR

 

Dans le cadre de la Covid-19, liée au coronavirus (Sars-CoV-2), la décision politique semble se fonder essentiellement, et notamment, sur le test RT-PCR. Les décisions prises actuellement, et sans doute celles à venir, génèrent des conséquences significatives pour la population : fermetures de classes, d’écoles…peut-être bientôt des fermetures d’universités ; atteintes à des libertés fondamentales ; etc.

 

Une décision politique fondée sur un test (RT-PCR) incertain

 

Dans nos précédents articles, notamment ceux du 20 août 2020 et du 30 août 2020, nous avons déjà soulevé certaines questions relatives à la fiabilité de ce test. Nous invitons donc le lecteur à relire ces réflexions. Quelles sont les proportions des « faux négatifs » (le test est négatif alors que la personne est porteuse du virus) et des « faux positifs » (la personne est déclarée positive, à tort) ? Par exemple, le test RT-PCR reste positif chez un patient guéri de la Covid-19 et alors même que ce patient n’est plus contagieux : c’est d’ailleurs l’une des raisons pour laquelle la guérison (et l’absence de contagiosité) semble reposer exclusivement sur des critères cliniques relevés à un certain délai par rapport au début des symptômes. Autrement dit, si une personne effectue aujourd’hui un dépistage, elle pourrait être déclarée positive à tort (si le test est effectué après un certain délai par rapport au début des symptômes). Il y a aussi une proportion de « faux négatifs ». Il y a lieu de rappeler également que dans son cahier des charges daté du 16 avril 2020, la haute autorité de santé (HAS) avait demandé que les performances minimales des tests PCR et sérologique soient « à 98% pour la spécificité clinique et à 90% ou 95% selon l’usage du test pour la sensibilité clinique ». Mais, il est difficile de savoir comment les validations, par le centre national de référence (CNR), répondent à ces critères : le CNR, tout comme les autorités françaises, n’aurait pas communiqué les performances des tests validés. Par ailleurs, l’interprétation d’un test dépendrait aussi de la fréquence de la maladie dans le groupe de la population où la personne est testée. Ces incertitudes diagnostiques (difficultés d’interprétation du test) pourraient avoir des conséquences non négligeables voire dangereuses.

Mais, une autre question semble encore méconnue, voire occultée.

 

Le nombre de « cycles » effectués : une nouvelle question déterminante mais méconnue

 

 Cette question concerne le nombre de « cycles » effectués lors du test RT-PCR. Pour comprendre brièvement cette notion de « cycles » (et tout en espérant voir des spécialistes de ce domaine venir nous éclairer davantage), nous pouvons dire que ce test RT-PCR permet de détecter et d’amplifier le matériel génétique du virus (et non pas le virus lui-même). Pour mesurer la quantité de ce matériel génétique du virus, un certain nombre de « cycles » est effectué (« cycle threshold »). Plus on multiplie ces cycles, plus la probabilité de trouver ce matériel (génétique viral) augmente ; et plus le résultat est donc, pour le moins, discutable. Une personne, qui n’est pas (ou qui n’est plus) contagieuse pourrait donc continuer à avoir des « débris » de ce virus et être déclarée positive par ce test du fait notamment de la réalisation d’un nombre important de ces « cycles ».

 

Un appel à des réponses claires

 

Or, depuis un certain temps, il nous est difficile de trouver des réponses claires aux quatre questions suivantes concernant ce test RT-PCR :

« Combien de « cycles » sont effectués avant de rendre un résultat (positif ou négatif) ?

Ce nombre n’est-il pas fixé par une norme ad hoc ?

Est-ce que ce nombre est (toujours) précisé à côté du résultat rendu ?

Quel est le réel objectif poursuivi par ce test : aider à établir le diagnostic clinique d’une maladie, ou mesurer la contagiosité, ou autre ? ».

 

Limite maximale du nombre de « cycles » : absence de standardisation, résultats discutables, comparaison difficile

 

Concernant ce nombre de « cycles », certains évoquent une limite maximale à ne pas dépasser qui serait fixée à « 35 » cycles. Mais, d’autres personnes soutiennent d’autres valeurs : « 36 » ; « 37 » ; « 40 » ; etc. D’autres encore préconisent de s’arrêter à « 30 » voire à « 24 » cycles. Ce constat, qui mérite une plus ample vérification, semble traduire une absence de standardisation de ce test. Une telle hétérogénéité ne permettrait pas une comparaison des résultats rendus par différents laboratoires. Il y aurait même une différence entre les résultats observés en ville et ceux relevés dans des structures hospitalières.

Cette confusion est amplifiée par la possibilité de se faire tester en l’absence de tout symptôme (au hasard, « juste pour savoir »…) et sans prescription médicale.

 

Conclusion

 

La présente réflexion est un appel aux spécialistes de ce domaine ; nous les invitons à nous éclairer en répondant notamment aux questions en suspens ci-dessus proposées, et en particulier les quatre questions relatives au nombre de « cycles » effectués.

Est-ce normal de fonder une décision contraignante, qui pèse notamment sur la santé psychologique des personnes et sur les diverses activités d’un pays, en se basant uniquement sur un test biologique à la méthode non standardisée et aux résultats incertains ?