« Affaire Docétaxel » : la direction du centre hospitalier de Cholet a transmis notre alerte à l’ANSM

Le 4 mai 2017, nous avons publié l’article intitulé : « Un décès sous Docétaxel : ce que l’ANSM ne dit pas encore ».

Le 10 mai 2017, la direction du centre hospitalier de Cholet transmet cet article à Monsieur le directeur de l’ANSM (agence nationale de sécurité du médicament) comme le montre le courrier suivant et sa pièce jointe.

Courrier de la direction à l’ANSM :

Pièce jointe à ce courrier (article du 4 mai 2017) :

 

Un mois plus tard, le 13 juin 2017, le journal Le Figaro vient publier un article sous le titre : « Docétaxel : la France a mal géré le dossier ». Dans cet article, on peut lire notamment ceci :

« Les cancérologues se sont affolés »

« Ils ont mis le bazar partout » 

« D’un médicament, le docétaxel, qui avait un rapport bénéfice-risque acceptable, on s’est peut-être mis dans un rapport inversé avec un produit moins efficace »

 « Qu’en dira Agnès Buzyn, la ministre de la Santé, par ailleurs cancérologue et ancienne présidente de l’Institut national du cancer ? »

Ce revirement vient confirmer notre position publiée dès le début de cette affaire.

Note :

Désormais, on dirait que presque « tout le monde » voudrait ressembler à l’affaire dite « affaire MEDIATOR® ». Une affaire qui n’a, d’ailleurs, livré des informations que de façon sélective. On continue d’ignorer les causes profondes des dysfonctionnements du circuit du médicament, pris dans sa globalité. Ces distorsions génèrent près de 20.000 décès annuels.

Le climat actuel ne peut que nuire à la pharmacovigilance voire à la santé publique.

Les autorités ad hoc semblent perdues. Qu’elles maintiennent ou qu’elles retirent un médicament du marché, elles sont toujours critiquées ; ainsi que le laboratoire pharmaceutique.

À force de stigmatiser la pharmacovigilance, ces autorités ont alors proposé des solutions sans nous concerter. Mais, ces solutions pourraient aggraver davantage la situation.

L’« affaire DÉPAKINE® » : Cholet, 2003

Actuellement, en 2017, la presse parle de l’affaire dite « affaire DÉPAKINE® ». Ce médicament a été prescrit chez des femmes enceintes et a entraîné des malformations congénitales chez certains bébés.

Or, le risque tératogène (qui produit ces malformations congénitales) de l’acide valproïque (DÉPAKINE®) est connu de longue date. Une expérience vécue, en 2003, montre comment un médecin a su protéger sa patiente. Ce cas met en évidence le bon réflexe que tout professionnel de santé devrait intégrer à sa pratique courante.

La chronologie de cette histoire vécue est la suivante :

Quinze (15) ans plus tôt : mise en place de la pharmacovigilance au centre hospitalier de Cholet

À l’hôpital de Cholet, la mise en place de la pharmacovigilance est initiée en septembre 2002. Quelques mois après, l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES ; actuelle HAS : haute autorité de santé) certifie l’hôpital sans aucune réserve dans ce domaine de la pharmacovigilance.

Un des aspects importants de cette discipline concerne justement les « questions Grossesse ». La pharmacovigilance aide les prescripteurs à prendre leurs décisions de façon éclairée lorsque des patientes, en âge de procréer ou enceintes, sont confrontées à des prescriptions de médicaments.

Fin 2003, la question d’un médecin sensibilisé à la pharmacovigilance

Ce médecin nous interroge :

« Une de mes jeunes patientes est sous DÉPAMIDE® (valpromide) 300mg : 1 comprimé le matin et 1 comprimé le soir ; pour trouble bipolaire atténué. Son couple envisage une grossesse… Que prévoir ?? »

Précisons que lorsque ce médicament (valpromide) est absorbé par une patiente, une fois dans le corps humain, il se transforme notamment en acide valproïque (DÉPAKINE®).

À cette question, la pharmacovigilance a proposé la réponse suivante.

Réponse de la pharmacovigilance adressée à ce médecin en 2003

« (…) Le valpromide est métabolisé en acide valproïque et en valproate qui est un produit tératogène chez l’animal et chez l’homme.

Dans l’espèce humaine, les malformations observées sont des défauts de fermeture du tube neural (avec une fréquence de 1 à 2%), des dysmorphies faciales, des anomalies du cœur, des membres et des hypospadias chez les nouveaux-nés de sexe masculin.

En pratique, une réévaluation du rapport bénéfice/risque du traitement devra être faite par le médecin avant le début de la grossesse.

Si le traitement est poursuivi, une supplémentation en acide folique (5mg/j) peut être conseillée afin de diminuer le risque de défauts de fermeture du tube neural. Celle-ci doit débuter avant la grossesse (idéalement à l’arrêt du contraceptif) et se poursuivre durant le premier trimestre.

Une surveillance anténatale ciblée sur la face, les membres, le cœur devra être faite par échographie. Une recherche de défaut de fermeture du tube neural par échographie et amniocentèse (dosage d’alphafoetoprotéine et recherche d’acétylcholinestérase dans le liquide amniotique) est également à prévoir.

De plus, il conviendra d’informer les pédiatres qui prendront en charge l’enfant (…) ».

Des informations disponibles dès 1990

Dans le VIDAL®, version 1990, il est précisé notamment :

« (…) quelques cas de polymalformations et de dysmorphie faciale ont été rapportés. La réalité et la fréquence de ces effets ne sont pas clairement établies à l’heure actuelle. Cependant, sur la base d’une étude isolée, le valproate de sodium semble induire préférentiellement des anomalies de fermeture du tube neural : myéloméningocèle, spina bifida (…) malformations dont le diagnostic anténatal est possible. La fréquence de cet effet est de l’ordre de 1 pour cent (…) ».

Le 24 mai 2015, un rappel des risques et des notions à titre préventif diffusé au sein de l’établissement

Deux jours avant le point d’information du 26 mai 2015 de l’ANSM (agence nationale de sécurité du médicament) concernant le renforcement des conditions de prescription et de délivrance des médicaments à base de valproate et dérivés du fait des risques liés à leur utilisation pendant la grossesse, nous avons publié un article intitulé : « Grossesse et malformations congénitales présumées d’origine médicamenteuse : quelques notions à titre préventif. »

Cet article a été diffusé à l’ensemble des professionnels de santé du centre hospitalier de Cholet.

Une affaire de quoi ? de qui ?...

Cette « affaire DÉPAKINE® » me semble être, avant tout, une affaire de mésusage.

Une interrogation reste en suspens : ce mésusage aurait-il cessé depuis les nouvelles données publiées ?

Un décès sous Docétaxel : ce que l’ANSM ne dit pas encore

Dans son dernier communiqué du 2 mai 2017 intitulé « Docétaxel : point d’étape sur les investigations en cours – Point d’information », l’agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) ne semble pas intégrer tous les cas de décès sous Docétaxel.

Pourtant, ce communiqué indique qu’il s’agit de « partager l’ensemble des informations disponibles à date en France et en Europe sur le docétaxel. » Or, ces « informations » ne semblent pas exhaustives.

En effet, un autre cas de décès a été transmis au système national de pharmacovigilance française : à l’ANSM. Ce décès semble exclu de l’analyse livrée par l’ANSM en ce 2 mai 2017. Pourtant, les données de ce cas pourraient aider à l’appréciation du rapport bénéfice / risque du Docétaxel.

Ce cas de décès, ignoré par l’ANSM, donne quelques orientations :

-     Le patient décédé est de sexe masculin ;

-     C’est la spécialité princeps (TAXOTERE®), et non le générique, qui a été prescrite ;

-     L’indication n’est pas celle du cancer du sein ;

-     Suite à ce décès, trois médicaments sont suspectés (et non pas seulement le Docétaxel) : TAXOTERE® (docétaxel), l’Itraconazole et OPDIVO® (nivolumab) ;

-     Une « interaction » médicamenteuse entre le Docétaxel et l’Itraconazole pourrait être à l’origine d’« une augmentation de la toxicité du docétaxel ». La « symptomatologie d’évolution fatale est tout à fait évocatrice d’une toxicité du docétaxel. Cette dernière a pu être favorisée par l’effet inhibiteur de l’itraconazole du CYP3A4 enzyme intervenant dans le métabolisme du docétaxel. » ;

-     Le « rôle étiologique de l’immunothérapie par nivolumab dans la survenue de la colite ne peut toutefois pas formellement » être « éliminé ». Malgré l’arrêt de ce médicament 1 mois plutôt. Ce qui soulève la question suivante : faudrait-il instaurer une fenêtre thérapeutique (un certain temps sans chimiothérapie anticancéreuse) dans tout protocole faisant succéder une prescription de Docétaxel à celle de Nivolumab (après l’arrêt du Nivolumab, respecter un certain temps (calculable) avant d’initier un traitement par Docétaxel) ? ;

-     Pour chacun de ces trois médicaments, une imputabilité intrinsèque (établie par croisement des scores chronologiques et sémiologiques) de niveau « I1 » (Douteuse) est retenue ;

-     Pour l’OPDIVO® et le TAXOTERE®, une imputabilité extrinsèque (c’est-à-dire bibliographique) de niveau « B3 » (le maximum) est retenue (car l’effet est déjà décrit dans au moins un des ouvrages pharmacologiques de référence).

Ces données, non exhaustives, ne permettent pas de tirer une conclusion. Il est difficile d’établir un lien de causalité certain et direct entre ces médicaments et le décès survenu. Mais, ces informations pourraient être utiles lors d’éventuelles études notamment épidémiologiques ultérieures. Et, c’est tout le sens de la pharmacovigilance. Ce cas devrait donc être intégré par l'ANSM.

D’ailleurs, d’un évaluateur à l’autre, l’imputabilité retenue peut varier.

« Le business du sang » : Attention, nouvelle Alerte !

Suite à notre article intitulé « Alerte sur les Médicaments Dérivés du Sang (MDS) : vers un nouveau scandale sanitaire ? », voici un complément d'informations :

Un récent documentaire sur « le business du sang » :

Un « don » (rémunéré) du sang qui permet aux donneurs (pauvres) de se procurer de la drogue… ; de payer les factures… ;

L’interrogatoire du donneur est effectué par un robot… ;

Des interrogations en suspens sur l’origine notamment de certains médicaments dérivés du sang (MDS) qui arrivent sur le « marché » européen… et donc français… ;

Etc.

 

Article de presse : Cliquer ici

Attention (rappel) : Chaque établissement de santé, notamment, devra être vigilant lors du référencement des médicaments dont l'utilisation est recommandée à l’intérieur de l’établissement.

Alerte sur les Médicaments Dérivés du Sang (MDS) : vers un nouveau scandale sanitaire ?

Des médicaments importés moins contrôlés…

Une concurrence déloyale, avec des multinationales privées étrangères, mettant en difficulté un laboratoire national français entièrement public ; conséquence d’une directive européenne « médicament »…

Les hôpitaux français ont pourtant le pouvoir de choisir...

 

Un message m’informe d’une « rupture » de stock « nationale » de certains médicaments dérivés du sang (MDS) dont la TEGELINE®.

Cette rupture « peut durer quelques mois » selon ce message.

La TEGELINE® est commercialisée par le Laboratoire de Fractionnement et des Biotechnologies (LFB) : société anonyme détenue à 100% par l’État.

Cette situation préoccupante s’expliquerait par notamment les faits suivants :

Années 2016-2017 : le laboratoire LFB épinglé par une inspection inopinée de l’agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) : Injonction N°16MB134-INJ

Selon un document daté du 26 janvier 2017, une « inspection inopinée » de la société LFB BIOMEDICAMENTS effectuée du 07 au 10 novembre 2016 par des inspecteurs de l’ANSM a mis en évidence « des non-conformités et manquements importants ». Les réponses apportées par le laboratoire ont été jugées non satisfaisantes par l’ANSM qui relève :

1.  Des insuffisances du système qualité pharmaceutique ;

2.  Des non-conformités aux AMM (autorisations de mise sur le marché) et aux BPF (bonnes pratiques de fabrication) des opérations pharmaceutiques de production ;

3.  Des non-conformités aux dossiers d’AMM des opérations de contrôle pour l’ensemble des produits fabriqués, relatives à l’absence de réalisation du test de stérilité dans le cadre des études de stabilité à péremption.

D’où l’injonction portant sur cet établissement et prise en application du code de la santé publique.

Années 2012-2013-2014 : Madame la Ministre des Affaires Sociales et de la Santé interpellée par l’Assemblée Nationale et le Sénat sur la situation : Concurrence avec des Laboratoires étrangers…

Sénat : alertes du 13 décembre 2012 et du 22 mai 2014

« situation inquiétante du (…) LFB pour la production de médicaments dérivés du sang (MDS) destinés aux établissements hospitaliers français (…) soumis aux règles d’appel d’offres des hôpitaux et sont donc en concurrence avec ceux des laboratoires étrangers. Ces derniers ne sont pas soumis aux mêmes règles que le LFB pour l’obligation de déclaration des suspicions de maladie de Creutzfeldt-Jacob sporadique (MCJs) qui font, en France, l’objet de retrait de lots par le LFB (…) pèseront à terme sur les emplois… » (M. Didier Guillaume)

« (…) mettant à mal l’avenir de cet établissement public, face à la concurrence de multinationales (… » (Mme Laurence Cohen)

Alors qu’en 2013, « le Premier ministre a demandé à M. Olivier Véran, député de l’Isère, de conduire une mission chargée de réexaminer de manière globale la filière sang en associant les parties prenantes à cette réflexion », Mme Laurence Cohen fait remarquer qu’en « juillet 2013, le député Olivier Véran a rendu public son rapport sur la filière du sang en émettant des recommandations importantes allant dans le sens d’un renforcement du service public de la transfusion » et qu’« à ce jour, aucune n’a été prise en compte ».

Assemblée Nationale : alertes du 05 février 2013 et du 04 mars 2014

« M. André Chassaigne attire l’attention de Mme la ministre (…) sur les contradictions en matière de sécurité des médicaments dérivés du sang et ses conséquences pour les patients et le Laboratoire français des biotechnologies (…) LFB, qui est entièrement public, produit la moitié des MDS, le complément étant importé. Or ces MDS importés ne sont pas soumis aux mêmes exigences éthiques et de sécurité que ceux élaborés par le LFB (…) concurrence déloyale de la part des multinationales concurrentes (…) De ce fait, le LFB connaît des difficultés financières graves, entrainant la suppression de nombreux emplois de recherche et développement et une réduction importante des investissements industriels (…) En conséquence (…) comme l’a recommandé en 2010 l’inspection générale des affaires sociales (…) »

« M. Martial Saddier attire l’attention de Mme la ministre (…) sur les difficultés rencontrées par le Laboratoire LFB (…) est ainsi soumis à la concurrence des multinationales privées étrangères qui cassent les prix en France (…) »

Réponses de la Ministre des Affaires Sociales et de la Santé, en date du 8 août 2013, du 12 février 2015, du 26 mars 2013 et du 17 février 2015

Le texte de ces réponses est quasiment le même. À lire absolument… Voici un extrait :

 « (…) La fabrication et la commercialisation des médicaments dérivés du sang sont prévues par la directive « médicaments ». Dans ce cadre, le système d’autorisation de mise sur le marché (AMM) européen s’applique et la France ne peut s’opposer à l’entrée sur son territoire de MDS étrangers. Aujourd’hui, les situations de l’EFS [établissement français du sang] et du LBF sont impactées par la politique des retraits de lots menée en France qui est actuellement l’une des plus strictes en cas de suspicion de maladie de Creutzfeld-Jacob (MCJ) sporadique au nom du principe de précaution. De fait, les autres pays de l’UE n’appliquent pas une telle politique à leur plasma. Ce retrait s’applique donc aux seuls produits issus du plasma français et, de ce fait, a des conséquences sur l’EFS et le LFB mais pas sur les collecteurs ou les fractionneurs étrangers. Par ailleurs, dans le domaine des médicaments dérivés du sang, le LFB a progressivement perdu auprès des hôpitaux français des parts de marché face à des laboratoires étrangers du fait d’une moindre compétitivité de ses prix. Les hôpitaux français sont en effet soumis au code des marchés publics et ne peuvent favoriser le LFB en tant que tel (…) ».

Mais...

 

Pardon de vous contredire Madame La Ministre, Madame et Monsieur Le Député ou Sénateur : le code des marchés publics n’impose pas aux hôpitaux publics le choix d’un médicament de moindre qualité

Dans le cadre des marchés publics, le premier critère pris en considération est celui du rapport bénéfice / risque d’un médicament. Le critère du prix est secondaire. Ce dernier n’entre en jeu que lorsque les produits, mis en concurrence, présentent une qualité identique.

Un hôpital français a donc, non seulement la possibilité mais également, l’obligation de choisir le médicament le mieux contrôlé.

Il doit raisonner en « mieux disant » et non pas en « moins disant »…

Comme cela est expliqué dans le livre « Médicament : recadrage. Sans ton pharmacien, t’es mort ! » l’hôpital est « obligé de faire un tri parmi tous ces médicaments (…) Seuls les médicaments présentant un rapport bénéfice / risque réellement éprouvé doivent pouvoir, théoriquement, « rentrer » à l’hôpital. Ils sont référencés dans un livret appelé « livret du médicament » (…) Ce référencement (…) influe directement sur la procédure relative aux marchés publics. »

Ce livre indique aussi que « jusqu’à un certain temps, l’élaboration de ce livret revenait à la commission du médicament. La composition de celle-ci était définie par voie réglementaire. Elle était composée par notamment des praticiens venant de diverses spécialités. La direction de l’hôpital y siégeait (…) C’est elle qui était chargée d’effectuer ce tri entre les médicaments. Comme un vigile à l’entrée d’une boîte de nuit si je puis m’exprimer ainsi. Elle jouait ainsi le rôle d’un filtre. Qui, parfois, pouvait être percé ! (…) C’est dire la position stratégique d’une telle commission. Et celle-ci n’était pas à l’abri de quelques conflits d’intérêts. Depuis le décret n°2010-1029 du 30 août 2010 relatif à la politique du médicament dans les établissements de santé [décret d’application de la loi HPST (hôpital, patients, santé, territoires) du 21 juillet 2009, dite loi BACHELOT], les conditions de gestion du bon usage des médicaments, notamment, ont été modifiées. La commission médicale d’établissement se voit, désormais, confier les missions de la commission du médicament (…). »

Les patients concernés auraient-ils été informés ?

 

Récents décès présumés liés au Docétaxel : a-t-on pensé à l’hypothèse d’un effet rémanent d’un autre médicament pris avant le Docétaxel ?

À nouveau, les récents décès présumés liés au Docétaxel font l’actualité.

Mais, une autre hypothèse mérite réflexion. Le décès pourrait-il être lié :

-     soit à un médicament (X) pris avant le Docétaxel ? Ce médicament (X) a une longue demi-vie d’élimination ;

-     soit à une interaction entre le Docétaxel et ce médicament (X) ?

Explication : le principe

Comme cela est rappelé dans le livre « Ce que devient le médicament dans le corps humain. Conséquences en matière de soins », la « demi-vie d’élimination est le temps nécessaire pour que la concentration plasmatique, dans le sang, du médicament diminue de moitié. Elle se mesure en heures, minutes, secondes, ou en jours (…) Classiquement, de façon générale, on considère que la quasi-totalité du médicament est éliminée au bout de cinq demi-vies (…) Un temps de demi-vie élevé explique aussi l’effet rémanent du médicament. L’effet continue alors que le médicament est arrêté. Pour certains médicaments, l’effet peut durer jusqu’à plusieurs mois après l’arrêt du traitement (…). »

Explication : application de ce principe au cas du Docétaxel (actuellement suspecté)

 Supposons que ledit médicament (X) a une demi-vie d’élimination de 1 mois. Pour être presque totalement éliminé de l’organisme humain, il lui faudra donc environ 5 mois.

Par conséquent, pendant cette période (de 5 mois), et malgré son arrêt, ce médicament (X) continue de produire ses effets.

Le décès du patient pourrait alors être lié notamment à :

1.  un effet indésirable de ce médicament (X) (malgré son arrêt) ;

2.  une interaction entre ce médicament (X) (même arrêté) et le Docétaxel ;

3.  un effet indésirable du Docétaxel.

Questions :

-     Des nouveaux médicaments auraient-ils intégré les protocoles de thérapie anticancéreuse ?

-     Ont-ils été prescrits avant le Docétaxel ?

-     Quelles sont leurs demi-vies d’élimination respectives ?

-     Quels sont les profils de leurs effets indésirables respectifs ?

-     Etc. ?

Conclusion :

À suivre…

20.000 morts par an liés aux médicaments : les éternels oubliés des agendas politiques

Parler de la politique du médicament sans associer le pharmacien serait comme préparer une fête de Noël en oubliant la dinde et les fruits de mer.

Voici un vrai thème qui concerne tous les Français et qui se trouve à l’intersection de plusieurs domaines : Santé, Justice, Éducation, Environnement, etc.

Les années passent. Le chiffre se confirme. Chaque année en France, les médicaments, et notamment leur mauvaise utilisation (mésusage), génèrent près de 20.000 décès. Ce nombre de morts annuel dépasse largement celui constaté lors des accidents de la route.

Mais, encore une fois, ce véritable problème de santé publique ne semble pas intéresser les candidats à l’actuelle, et folle, élection présidentielle. Les députés de la Nation, les maires - qui souvent président les conseils de surveillance (ex. conseils d’administration) des hôpitaux - et les partis d’opposition ne manifestent pas non plus une attention particulière à ce fléau national.

C’est pourtant l’Homme (femme et homme) politique qui a su ériger les accidents de la route en grande cause nationale.

Comment donc expliquer ce chronique désintérêt de ces gouvernants face à cette véritable urgence de santé publique ?

À notre connaissance, seule une députée européenne d’Europe Écologie, Michèle Rivasi, aurait invité, au moyen d’un questionnaire, les candidats à détailler leur politique du médicament. Mais, ce questionnaire n’aborde pas l’une des questions fondamentales : la sécurisation du circuit du médicament dans les établissements de santé (publics et privés). C’est tellement « facile » de stigmatiser la seule « industrie pharmaceutique »… Le nœud du problème est occulté et la solution cardinale ne semble même pas identifiée par les auteurs de ce travail. Ce groupe, incluant Monsieur Philippe EVEN, ne ferait d’ailleurs apparaitre aucun pharmacien. Ce dernier est pourtant présumé être le spécialiste de ce domaine.

Les dysfonctionnements latents du circuit du médicament, constatés à l'intérieur et à l'extérieur des établissements de santé, ne concernent pas uniquement l’Organisation hospitalière. Ils impliquent nécessairement d’autres Institutions : Justice, Éducation, Environnement, etc.

Comprenons bien qu’un accident médicamenteux en moins est potentiellement un dossier en moins pour la Justice… L’évitable et le coûteux désordre, à l’origine d’une insécurité médicamenteuse, contribue à l’encombrement des urgences et des tribunaux.

Une solution, d’ordre préventif, existe pourtant. Elle n’appelle le vote d’aucun texte supplémentaire. Elle est rappelée dans plusieurs états des lieux, audits et rapports qui s’entassent depuis de nombreuses années ; des documents indépendants et réglementaires en tout premier lieu. C’est une solution chère aux Magistrats de la Chambre régionale des comptes, notamment. Elle permet de réduire, de façon significative, le nombre de victimes des accidents médicamenteux tout en générant une économie substantielle pour la Collectivité.

Par ailleurs, qui s’intéresse à la gestion des déchets médicamenteux ? Qui s’inquiète de ces infirmières, peut-être même enceintes, qui prépareraient, et sans protection, des médicaments anticancéreux ? Comment sont gérés les excrétas (urines, selles, etc.) des patients contenant ces médicaments anticancéreux notamment dans le cadre de l’HAD (hospitalisation à domicile) ? Etc. Des médicaments anticancéreux qui peuvent se retrouver dans l’organisme d’une personne saine (non traitée) par un simple contact avec ces produits, lors de la manipulation desdits excrétas, ou suite à la pollution environnementale. Des médicaments potentiellement tératogènes (à l’origine de malformations congénitales).

Le silence opposé à ce sujet de société est incompréhensible. En retour, les professionnels de terrain ne semblent plus prêter qu’une oreille discrète à l’inflation des textes. Quel est l’intérêt d’une loi si cette dernière n’est ni appliquée ni évaluée ?

Enfin, comme vient de le confirmer un collègue médecin d’une autre région : « on sait que 1 décès médicamenteux sur 2 peut être évité ! » Ce professeur de médecine rappelle aussi que les effets indésirables médicamenteux « restent la première cause d’admission à l’hôpital avant les maladies cardiovasculaires, neurologiques, oncologiques ou autres… ».

Cette apparente frilosité, voire ignorance, nous permet d’émettre l’hypothèse suivante : cette « première cause d’admission à l’hôpital » ne favoriserait-elle pas, parallèlement et paradoxalement, l’entretien du niveau d’activité de l’hôpital et donc son financement (à l’activité) ?

Il y a lieu de s’interroger vraiment sur les compétences réelles et sur les modalités de recrutement des « Conseillers » qui entourent les décideurs. Comment résoudre un problème sans aborder ses causes profondes ?