Ostéoporose. Multiples fractures vertébrales à la fin du traitement par PROLIA® : les autorités sanitaires Suisses en avance

Le 24 mai 2018, une réunion d’information destinée au public a été organisée par le CTIAP du centre hospitalier de Cholet. Elle portait sur le thème : « Médicaments de l’ostéoporose : ce que les patients devraient savoir ». Lors de cette rencontre, un effet indésirable nouveau a été porté à la connaissance des personnes présentes. Il s’agit des multiples fractures vertébrales qui pourraient s’observer suite à l’arrêt du traitement par PROLIA® (dénosumab), notamment.

À cette date, notre source provenait de la Suisse.

Un risque mentionné dans le Compendium Suisse des médicaments

En Suisse, ce risque est clairement indiqué dans la rubrique « Mises en garde et précautions » de la monographie du PROLIA® (dénosumab) :

« Remarque importante : après l’arrêt du traitement par Prolia, des fractures vertébrales multiples (FVM) ainsi qu’une perte de densité minérale osseuse (DMO) peuvent se produire jusqu’à un niveau même inférieur à celui constaté avant le début du traitement. »

Autrement dit, la situation pourrait être plus grave que celle ayant justifié l’initiation du traitement. Un tel mécanisme rappelle celui de ce qui est habituellement appelé « effet rebond ».

Ce mécanisme de l’effet rebond est connu avec d’autres médicaments ; et justifie un arrêt progressif des médicaments concernés. Or, le PROLIA® est sous forme injectable ; ce qui rend difficile son arrêt de façon progressive…

Lesdites « Mises en garde et précautions » Suisses poursuivent : « Etant donné ces risques, une évaluation individuelle du rapport bénéfices/risques devrait avoir lieu avant l’instauration et l’arrêt du traitement par Prolia. Il doit être conseillé au patient de ne pas interrompre le traitement par Prolia sans l’avis du médecin. »

Le principe actif du PROLIA®, c’est-à-dire le dénosumab, est également présent dans une autre spécialité pharmaceutique : XGEVA®. Ce produit est « utilisé notamment pour prévenir des complications osseuses graves dues à des métastases chez l’adulte atteint de cancer avancé ou le traitement des tumeurs osseuses à celles géantes chez l’adulte et l’adolescent. ». Là encore, les « Mises en garde et précautions » Suisses précisent :

« Fractures vertébrales multiples après l’arrêt du traitement

Après l’arrêt du traitement par XGEVA, des fractures vertébrales multiples, non imputables à des métastases osseuses, peuvent se produire, surtout chez les patients présentant des facteurs de risque tels qu’une ostéoporose ou des antécédents de fractures.

Les effets indésirables de XGEVA sur le remodelage osseux sont réversibles. Après l’arrêt du traitement, une augmentation des marqueurs du remodelage osseux et une perte de densité minérale osseuse (DMO) atteignant même un niveau inférieur à celui initialement constaté peuvent se produire (voir chapitre « Propriétés/Effets », Effets pharmacodynamiques). Etant donné les risques présentés, une évaluation individuelle du rapport bénéfices/risques devrait avoir lieu avant l’instauration du traitement par XGEVA et avant son arrêt.

Il faut conseiller au patient de ne pas interrompre le traitement par XGEVA sans l’avis de son médecin. »

En France, ouverture, en juin 2018, d’une enquête de pharmacovigilance par l’ANSM

Le 18 juin 2018, en France, l’agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) publie un « point de situation » sur ce « risque potentiel de fractures vertébrales multiples à l’arrêt du traitement » par ces médicaments à base de dénosumab (PROLIA® et XGEVA®).

L’ANSM « a lancé une enquête de pharmacovigilance » en informant que de « rares cas de fractures vertébrales multiples à l’arrêt du traitement par Prolia ont été rapportés en France. » Onze cas ont été déclarés en France depuis la commercialisation de ce médicament en 2011. Elle considère que « le lien de causalité avec le traitement par Prolia n’est pas établi à ce stade et le rapport bénéfice/risque de ce traitement n’est pas remis en cause. » Les résultats de cette enquête sont attendus pour l’automne.

La revue Prescrire avait émis un avis sur ce médicament.

Rapport bénéfice/risque du Dénosumab : l’avis de la revue indépendante Prescrire

Sous réserve d’une erreur de notre part, la revue Prescrire n’aurait pas traité ce risque relatif à l’effet rebond observé à l’arrêt des médicaments à base de dénosumab. Mais, en mars 2017, et sans évoquer ce risque de fractures vertébrales multiples après l’arrêt du traitement, la revue conclut : « Le dénosumab a une balance bénéfices-risques défavorable. »

Enfin, il est important de rappeler qu’il ne faut pas interrompre son traitement sans l’avis du médecin.

Pharmacovigilance : l’ANSM rappelle aux PROFESSIONNELS DE SANTÉ leur OBLIGATION relative aux TYPES d’effets indésirables médicamenteux à DÉCLARER

Par « Décision du 2 février 2018 relative aux bonnes pratiques de pharmacovigilance », fondée notamment sur les dispositions légales et réglementaires du Code de la santé publique, le directeur général de l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) vient, dans un « document unique », rappeler le cadre légal appliqué à la pharmacovigilance en France. (Cf. pièce jointe ci-dessous)

En particulier, le « CHAPITRE 2 : RÔLE DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ » liste notamment les « EFFETS INDÉSIRABLES CONCERNÉS » par cette déclaration obligatoire : (cliquer ici pour lire la suite)

Médicaments de la maladie d’Alzheimer : leur déremboursement et leur interdiction d’achat par les pharmacies hospitalières devraient conduire à leur retrait du marché

L’annonce de la Ministre des solidarités et de la santé, Madame Agnès BUZYN, a été suivie par la publication, le 1^er juin 2018, au Journal Officiel (J.O.) de la République Française de deux arrêtés datés du 29 mai 2018.

Ces arrêtés indiquent la liste des médicaments concernés : des médicaments de la maladie d’Alzheimer.

Le premier arrêté annonce le déremboursement de ces médicaments à compter du 1^er août 2018.

Pièce jointe : Arrêté du 29 mai 2018 portant radiation de spécialités pharmaceutiques de la liste mentionnée au premier alinéa de l’article L.162-17 du code de la sécurité sociale

Selon le second arrêté, ces médicaments ne seront plus agréés à l’usage des collectivités et divers services publics à compter du 1^er août 2018. Autrement dit, l’achat et l’approvisionnement de ces médicaments par les pharmacies à usage intérieur (PUI) des établissements publics de santé ne seront plus possibles.

Pièce jointe : Arrêté du 29 mai 2018 portant radiation de spécialités pharmaceutiques de la liste des médicaments agréés à l’usage des collectivités publiques prévue à l’article L.5123-2 du code de la santé publique

 Ces décisions devraient conduire au retrait du marché de ces médicaments. Il est, pour le moins, incompréhensible d’interdire aux pharmacies hospitalières l’achat de ces produits tout en l’autorisant aux pharmacies d’officines (en ville). Affirmer le contraire reviendrait à dire : protégeons seulement les patients hospitalisés dans un établissement public de santé… Ce qui semble inacceptable.

Tout simplement, un rapport bénéfice/risque d’un médicament qui est jugé défavorable devrait entraîner le retrait du marché de ce produit.

Ces décisions auraient dû être prises depuis déjà un certain temps eu égard aux données qui étaient disponibles.

Un petit résumé de l’histoire, de la vie, de ces médicaments a été publié, le 5 juin 2018, par la revue Prescrire sous le titre « Médicaments de la maladie d’Alzheimer : enfin non remboursables en France ! ». La lecture de ce résumé, accessible au public, est conseillée.

En particulier, lisons ce passage :

« (…) Une Haute autorité longtemps en défaut. En 2008, la HAS a publié un premier guide de pratique clinique sur la prise en charge de la maladie d'Alzheimer, qui faisait une place excessive et non fondée aux médicaments. Prescrire a alors appelé à ne pas tenir compte des recommandations de la HAS (7). Et le Formindep, association agissant pour plus d'indépendance dans le domaine de la santé, a saisi le Conseil d'État et demandé le retrait de ce guide, en raison d'un manque de prise en compte des liens d'intérêts de contributeurs à son élaboration. Sans attendre la décision du Conseil d'État, la HAS a abrogé son guide en 2011 (8). Mais dans la version suivante, la HAS a continué de passer sous silence l'extrême minceur de l'efficacité de ces médicaments, et leurs très nombreux et très fréquents effets indésirables (9). (…) »

Une autorité, une société « savante », une association même de patients, etc., toute organisation ne saurait être à l’abri de liens et conflits d’intérêts. Par ailleurs, une célébrité médicale, pharmaceutique, etc. ne fait pas partie des critères d’évaluation d’un médicament.