Vaccin contre la Covid-19 (Tozinaméran ; COMIRNATY°) : l’analyse du CTIAP confirmée par celle de la revue indépendante Prescrire notamment

 

Le 17 décembre 2020, le CTIAP (centre territorial d’information indépendante et d’avis pharmaceutiques) du centre hospitalier de Cholet a, lors de sa septième conférence, proposé au public notamment une analyse détaillée du rapport bénéfice/risque du vaccin contre la Covid-19 des laboratoires Pfizer/BioNTech. La dénomination commune internationale (DCI) de ce vaccin est Tozinaméran ; son nom commercial est COMIRNATY°.

Cette conférence a été diffusée, en direct, par la Télévision Locale du Choletais (TLC) et par Facebook (cliquer ici pour accéder à l’intégralité de cette conférence).

Le contenu de cette conférence est désormais confirmé par les éléments qui viennent d’être publiés par la revue indépendante Prescrire (I) ; mais aussi par la haute autorité de santé (HAS) à l'exception d'une divergence majeure (II) ; et par le comité consultatif national d’éthique (CCNE) (III).

Dans ce qui suit, nous relevons certains points importants (mais non exhaustifs).

 

I- Contrairement à certaines autorités, le CTIAP et la revue Prescrire relèvent une « incertitude » concernant l’efficacité de ce vaccin sur les « formes graves » de la Covid-19

 

Le 23 décembre 2020, la revue Prescrire publie un article (à lire intégralement) intitulé « Vaccin covid-19 à ARN messager tozinaméran (Comirnaty° des firmes Pfizer et BioNTech) et personnes âgées : quelques données, beaucoup d’incertitudes ».

Cet article relève notamment « une grande incertitude » concernant l’efficacité de ce vaccin contre les « formes sévères » de la Covid-19. L’explication se trouve dans la marge d’erreur (appelée « intervalle de confiance ») observée pendant les essais cliniques (chez l’Homme) ; marge d’erreur qui encadre la valeur moyenne relative au taux de protection contre la Covid-19. Plus cette marge d’erreur est grande, plus il est difficile d’interpréter le résultat (la valeur moyenne encadrée par cet intervalle de confiance). Lors de notre conférence, nous avons livré certaines marges d’erreur qui méritaient d’être citées car la largesse de ces intervalles de confiance ne permet pas d’affirmer, avec certitude, le résultat (valeur moyenne) observé. La revue Prescrire fait de même :

« (…) soit une réduction relative du risque de forme sévère de 89%, mais avec un intervalle de confiance (…) allant de 20% à 100% [ndlr : exactement [20,1% à 99,7%]]. Cet intervalle de confiance très large reflète une grande incertitude quant à la précision de ce résultat (…) » (N.B. : et durant notre conférence, nous avons livré également un autre intervalle de confiance qui va de [-124,8% à 96,3%] et qui encadre la valeur de 66,4%) ;

« Chez les personnes âgées entre 65 ans et 74 ans, l’efficacité a été calculée à environ 93%, mais avec une plus grande marge d’incertitude ((...) 53% à 100%) » ;

« Plus l’âge est avancé, plus l’incertitude est grande. (…) Chez les personnes âgées de 75 ans ou plus (…) L’intervalle de confiance (…) de la réduction relative du risque est très large : -12,1% à 100%. Ce résultat montre que cet essai n’a pas été conçu pour évaluer l’efficacité du vaccin chez les personnes âgées de 75 ans ou plus. »

 

Mais, certaines autorités (relayées par certains médias) évitent de distinguer l’efficacité contre ces « formes graves » de celle contre les formes « légères à modérées » de la Covid-19.

C’est ainsi que, par exemple, la haute autorité de santé (HAS) se contente d’affirmer que « les résultats des études cliniques ont un recul de 1,5 mois et démontrent chez l’adulte que ce vaccin, administré en 2 doses espacées de 21 jours, est efficace à 95% pour se protéger des formes symptomatiques de la Covid-19 ».

Dans cette qualification de « formes symptomatiques », la HAS semble regrouper les formes « graves » avec les formes « légères à modérées ». Elle n’opère pas de distinction entre ces formes. Un tel manque de précision dans l’analyse nous paraît, pour le moins, contestable (Cf. Communiqué de presse de la HAS en date du 24 décembre 2020 intitulé « Vaccination contre la Covid-19 : la HAS définit la stratégie d’utilisation du vaccin Comirnaty°).

 

Rappel : Comme l’indique notre article intitulé « Vaccin contre la Covid-19 : ce que la population devrait savoir » en date du 12 novembre 2020, les professionnels de santé ont été exclus de la consultation publique lancée par cette HAS.

 

Sur ce point, nous invitons donc la HAS à s’intéresser également à la largesse de ces intervalles de confiance ; et à ne pas limiter son analyse aux seules valeurs moyennes.

Cette divergence nous semble majeure car elle conditionne la qualité de l’information délivrée au public ; et par conséquent, le recueil du consentement qui est censé être libre et éclairé.

 

Pour le reste, l’analyse de la HAS vient également confirmer celle proposée par le CTIAP.

 

II- Des analyses du CTIAP confirmées par la haute autorité de santé (HAS)

 

La HAS confirme la nécessité d’études complémentaires et relève que l’autorisation de mise sur le marché de ce vaccin est « conditionnelle » dans l’indication « immunisation active pour prévenir la Covid-19 due au virus SARS-CoV-2, chez les personnes âgées de 16 ans et plus ».

Concernant les effets indésirables graves

 

De façon non exhaustive, la HAS informe sur l’existence de certains « rares cas d’effets indésirables graves documentés : 4 cas de paralysie faciale et 2 réactions allergiques documentés dans l’avis émis le 21 décembre 2020 par l’EMA [agence européenne du médicament] ».

 

Concernant la grossesse

 

La HAS considère que « l’administration du vaccin pendant la grossesse n’est pas conseillée (sauf si un risque élevé de forme grave a été identifié lors de la consultation pré-vaccinale [ndlr : cette exception n’engage que cette HAS, et non le CTIAP]) les données de tolérance étant encore insuffisantes pour informer des risques de la vaccination pendant la grossesse ».

 

Concernant les personnes allergiques

 

La HAS ajoute que « l’utilisation de ce vaccin n’est pas recommandée chez les personnes présentant des antécédents de manifestation graves d’allergie de type anaphylactique, compte tenu des rares cas rapportés en Grande-Bretagne. Des données complémentaires sont attendues sur le sujet ».

 

Concernant les personnes ayant déjà eu la Covid-19

 

La HAS répond à une question soulevée durant notre conférence : « Concernant la vaccination des personnes ayant déjà développé une forme symptomatique de la Covid-19, la HAS souligne qu’il n’y a pas lieu, à ce stade, de vacciner systématiquement ces personnes, qui doivent pouvoir être vaccinées si elles le souhaitent à l’issue d’une décision partagée avec le médecin. Dans ce cas, elle recommande de respecter un délai minimal de 3 mois après le début des symptômes avant de procéder à la vaccination et de ne pas vacciner en présence de symptômes persistants ».

 

Concernant l’efficacité sur la transmission virale

 

La HAS confirme : « (…) en ce qui concerne l’impact du vaccin sur la transmission du SARS-CoV-2. Cet impact étant aujourd’hui méconnu, la HAS insiste sur la nécessité, à ce stade, de maintenir l’ensemble des gestes barrières et des mesures de distanciation physique (…) ; l’efficacité sur la transmission virale n’a pas été évaluée ».

 

Concernant les données chez les moins de 16 ans

 

La HAS relève : « l’efficacité vaccinale n’a pu être évaluée chez les jeunes de moins de 16 ans ».

 

Concernant l’efficacité en cas de mutation du virus

 

 La HAS ne se prononce pas sur « l’efficacité vaccinale en fonction des mutations potentielles du virus ».

 

Concernant les éventuelles interactions (incompatibilités) avec d’autres vaccins

 

La HAS répond à une question que nous avons soulevée dès le mois de mars 2020 : « la mise en garde sur l’administration de plusieurs vaccins : la HAS préconise de ne pas coadministrer plusieurs vaccins – notamment la grippe – car cela n’a pas encore été étudié ». Notre question de mars 2020 était la suivante :

« Quelle (s) interaction(s) potentielle(s) entre ce nouveau virus (jusqu’alors inconnu : le Sars-CoV-2) et tel ou tel vaccin ? Autrement dit, actuellement, peut-on administrer tel ou tel vaccin chez une personne porteuse de cet agent pathogène dont on ignore encore toutes les facettes ; la question (plus difficile) concerne aussi les porteurs asymptomatiques. Faudrait-il différer l’administration de tel ou tel vaccin ? » (Cf. point « 4. Peut-on se vacciner contre la grippe pendant la Covid-19 ? » de notre article publié, le 20 août 2020 sous le titre « Covid-19 : trois mois après le dé-confinement, des informations utiles »).

Et comme le montre cet article du 20 août 2020, la HAS avait déjà recommandé « aux personnes identifiées comme contacts possibles d’un cas de COVID-19 et éligibles à la vaccination contre la grippe saisonnière de reporter cette vaccination à l’issue de la quarantaine de 14 jours recommandée en l’absence de symptômes ».

 

Autres informations importantes

 

La HAS précise d’autres éléments : « la vaccination sous supervision d’un médecin au début de la campagne ; l’attention à porter aux allergies, et la contre-indication du vaccin chez les personnes ayant fait des réactions anaphylactiques graves ; la nécessité d’une surveillance 15 min après l’injection ; le lieu et la voie d’injection (intramusculaire) ; la vaccination des personnes traitées par anti-coagulants ; les modalités de suivi et de déclaration des effets indésirables (…) » ;

 

De même, la HAS relève « l’inutilité de la sérologie [anticorps] pré-vaccinale car elle ne renseigne pas sur la protection des individus contre le virus » ;

Etc. (se référer à l’entier document de la HAS).

 

Par ailleurs, dans la conférence du 17 décembre 2020, nous avons rappelé des notions importantes relatives au consentement et notamment celui des personnes vulnérables telles que les personnes âgées. Le 21 décembre 2020, le CCNE (comité consultatif national d’éthique) publie sa réponse, datée du 18 décembre 2020, à la saisine du ministre des solidarités et de la santé concernant les « Enjeux éthiques d’une politique vaccinale contre le SARS-COV-2 ».

 

III- Des analyses du CTIAP confirmées par le comité consultatif national d’éthique (CCNE)

 

Dans son document (à lire intégralement) du 18 décembre 2020, le comité consultatif national d’éthique (CCNE) insiste sur plusieurs points importants et notamment les suivants :

 

« (…) des vaccins mis sur le marché, des précisions doivent encore être recueillies quant à leur efficacité, sur le temps long, en fonction des populations-cibles ou quant aux éventuels effets secondaires induits » ;

 

« (…) il ne faut pas sous-estimer les incertitudes qui subsistent (…) » ;

 

« Le respect de l’autonomie de la personne se décline notamment par le recueil de son consentement au moment de la vaccination, c’est-à-dire son adhésion délivrée à la suite d’un processus d’information qui lui permette de prendre une décision. » ;

 

« (…) l’obligation d’une transparence et d’une rigueur des procédures vaccinales, et l’importance d’une pharmacovigilance réactive, nécessitent d’enregistrer des données sans porter atteinte à l’anonymat qui protège les libertés individuelles. Le dispositif de suivi informatique mis en place devra être regardé avec attention. » ;

 

« (…) comment doit se concevoir le consentement, en particulier en EHPAD [établissement d’hébergement de personnes âgées dépendantes] ?

Toute vaccination implique le consentement de la personne, qui devrait être appréhendé comme un « assentiment » délivré au cours d’un processus d’information et de recueil de la volonté en plusieurs temps et selon des modalités adaptées à la personne (oral et/ou écrit) ;

Pour les personnes âgées, même - et surtout - si l’objectif est de les protéger, il convient de s’interroger sur la part de liberté qui leur est laissée dans l’exercice de leur autonomie, dans la décision à prendre face à l’incertitude et aux risques potentiels qui y sont liés. Cela peut se traduire par leur droit à refuser à se faire vacciner. Plus généralement, la décision finale se construit par le dialogue entre la personne âgée, le médecin et les soignants. La vigilance doit être particulièrement grande à l’égard des personnes qui ne sont pas en mesure de s’exprimer : dans ce cas, le choix devrait être opéré au terme d’un processus délibératif à partir de l’avis exprimé par la personne de confiance, ou en l’absence de personne de confiance, par la famille. Dans le cas où la personne âgée bénéficie d’une mesure de protection juridique (tutelle à la personne, habilitation familiale judiciaire, mandat de protection future), si elle n’a pas désigné de personne de confiance, le consentement est donné par son représentant légal. Dans tous les cas, et même dans le régime de protection le plus fort, il faut veiller à faire primer la volonté de la personne, dans la mesure où son état le permet, et ne pas sous-estimer la pression que des tiers pourraient faire peser sur des personnes vulnérables. (…) » ;

 

« (…) suscite des questions d’ordre éthique et juridique étroitement liées : (…) » ;

 

« Le recueil d’un consentement écrit peut se concevoir, à condition qu’il ne soit pas conçu comme le seul moyen de protéger l’institution, ou de rassurer la famille, mais qu’il soit la dernière phase de la recherche effective d’un consentement. » ;

 

« (…) une information loyale et compréhensible des bénéfices et des risques de la vaccination et surtout une réelle écoute de la personne (…) » ;

 

« Il est essentiel d’établir et de conserver une traçabilité de ce processus dans le dossier médical de chaque résident. » ;

 

« Cette information (…) ne doit pas prendre la forme d’une incitation morale (…) » ;

 

« (…) il est hasardeux de s’aventurer sur l’anticipation des conditions éthiques d’une éventuelle obligation vaccinale, alors que ces conditions ne sont pas réunies et que le passé récent nous a appris qu’il fallait être très prudent sur les prédictions d’évolution de la pandémie. » ;

 

« (…) pour les personnes âgées vaccinées (…) Le lien de cause à effet entre vaccination et dégradation de l’état de santé peut être particulièrement difficile à prouver ou à infirmer chez ces personnes ayant très souvent des polypathologies. » ;

 

« Si la déclaration universelle des droits de l’Homme reconnaît un droit universel à l’information, il est plus spécifiquement du devoir des scientifiques, des laboratoires, des industriels et des autorités d’expliquer leurs actes, les résultats qu’ils ont obtenus et comment ils ont été ainsi conduits à prendre leurs décisions. Atteindre cet objectif impose de relever trois défis : un accès à une information scientifique de qualité, respectueuse des principes de la rigueur scientifique, son analyse par des personnalités compétentes et sa mise à disposition du public sous une forme compréhensible et objective. (…) » ;

 

« (…) C’est ainsi que les analyses statistiques, dont les interprétations sont délicates, parfois multiples [ndlr : cf. les précisions relatives aux intervalles de confiance concernant l’incertitude sur l’efficacité du vaccin contre les formes graves de la Covid-19, ci-dessus mentionnées dans le (I)], doivent être mises en perspective pour aboutir à des décisions fondées. (…) Les présentations parcellaires d’analyses, domaine par domaine, sont essentielles pour les experts, mais elles privent la communauté d’une vue d’ensemble et suscitent des inquiétudes et des polémiques qui pourraient être évitées. L’expertise collective multi-domaine a un grand rôle à jouer en permettant, après un nécessaire débat contradictoire, l’élaboration de synthèses de qualité. » ;

 

« Enfin, il existe un enjeu fort de compréhension. S’il est acquis qu’un médecin peut tout à fait comprendre une information médicale de haut niveau, il en va différemment pour un citoyen non spécialiste, qui doit pourtant aussi pouvoir comprendre de façon non biaisée et honnête l’information disponible. Le code de déontologie médicale impose une « information loyale, claire et appropriée ». Il faudrait ajouter « renouvelée et comprise ». Cet objectif ne peut être atteint que par un travail de synthèse de grande qualité, adapté aux différents publics et aux canaux de transmission. (…) » ;

 

« Dans le cadre de la vaccination, comme dans les autres situations d’offre de soin, consentir c’est construire de façon intime son propre choix vaccinal. C’est le choix éclairé et libre que chacun doit faire. Il se bâtit en particulier sur l’obligation d’offrir à chacun une information vérifiée, objective et compréhensible et ne cachant pas les incertitudes des options. Cette transparence de l’information, loin de dramatiser le message par sa rigueur, est un élément moteur de la création de confiance dans les messages des communicants. (…) La relation avec son médecin traitant ou le personnel soignant - une relation souvent ancienne et à l’opposé d’une vision institutionnelle centralisée - est probablement la pierre angulaire de cet échange. » ;

 

(…) ».

 

Conclusion

 

L’analyse des données publiées, qui a été proposée au public lors de la conférence du CTIAP en date du 17 décembre 2020, est donc vérifiée par les affirmations de la revue indépendante Prescrite, de la HAS et du CCNE.

Nous souhaitons voir la HAS s’intéresser à sa divergence majeure, avec le CTIAP et la revue Prescrire, concernant l’incertitude relative à l’efficacité de ce vaccin contre les formes graves de la Covid-19.

Par conséquent, et à nouveau, nous vous invitons à vous référer au contenu de cette conférence.