Quelle molécule
(principe actif) choisir pour commencer un traitement par un médicament
anticoagulant oral Anti-vitamine K (AVK) ?
En France, ces AVK commercialisés
sont classés en deux groupes :
1.
Les
dérivés coumariniques : la warfarine (COUMADINE®), acénocoumarol
(SINTROM® ; MINI-SINTROM®) ;
2.
Les
dérivés de l’indanedione : la fluindione (PRÉVISCAN®).
Le risque hémorragique est le principal
effet indésirable commun à ces deux groupes. Mais, ces deux classes se distinguent au niveau
d’un autre effet indésirable grave et imprévisible : le risque immuno-allergique qui semble plus fréquent et plus grave
avec la fluindione (PRÉVISCAN®), et plus généralement, avec les dérivés de
l’indanedione.
Ce risque immuno-allergique, connu depuis
de nombreuses années, peut se manifester, en début de traitement, par notamment
des effets indésirables graves et
imprévisibles au niveau de la peau,
des reins, du foie, du sang, des poumons, de la température (fièvre)… Il peut conduire à un syndrome d’hypersensibilité touchant
plusieurs organes (Dress : Drug Rash with Eosinophilia and Systemic
Symptoms), à des séquelles (même
après l’arrêt du traitement), à la mise en jeu du pronostic vital, voire au décès.
Ces réactions d’hypersensibilité ne dépendent pas de la dose administrée. Ces
accidents immuno-allergiques apparaissent surtout lors des premiers mois de traitement (environ lors des 6 premiers
mois). Cet effet indésirable conduit le médecin à arrêter rapidement le
médicament chez le patient tout en mettant en place le traitement nécessaire.
Ce médicament devient alors contre-indiqué, de façon définitive et absolue,
chez le patient. La surveillance se poursuit même après l’arrêt de ce
médicament.
Le 19 juin 2017,
l’agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) semblait, enfin, répondre à
cette question dans un point d’information intitulé : « PRÉVISCAN® (fluindione) et risque immuno-allergique ». Elle recommande de commencer un
traitement par un médicament du premier groupe (les dérivés
coumariniques) : la warfarine (COUMADINE®), acénocoumarol (SINTROM® ;
MINI-SINTROM®). Toutefois, « compte
tenu des risques liés au changement de traitement, la poursuite du traitement
par fluindione [PRÉVISCAN®], chez les
patients traités par cette molécule depuis plus de 6 mois et bien équilibrés,
peut être privilégiée en fonction de l’analyse de risque réalisée par le
praticien : risques liés au changement de thérapeutique par rapport aux
risques propres à la fluindione [PRÉVISCAN®] (le risque immuno-allergique est réduit au-delà de 6 mois de
traitement). »
Dans une lettre, en date du 30 mai 2017, adressée aux professionnels de santé, il est précisé
notamment qu’« une altération de la
fonction rénale persistait chez 43% des patients notamment avec apparition
d’une insuffisance rénale chronique ou aggravation d’une insuffisance rénale
chronique préexistante. A noter que dans 43% des cas, l’arrêt de la fluindione [PRÉVISCAN®] a été tardif, probablement par méconnaissance du lien de causalité
avec ce médicament. »
Le PRÉVISCAN®
(fluindione) est l’AVK le plus prescrit en France. Cette molécule est commercialisée uniquement en France
depuis près d’un demi-siècle. Il est prudent de ne plus l’instaurer chez des
nouveaux patients. Ce risque immuno-allergique semble amorcer la fin de vie de
ce médicament ; de cette curiosité française…
Il est aussi
prudent de rappeler qu’aucun patient ne
doit arrêter son traitement sans l’accord de son médecin.
La warfarine (COUMADINE®) devrait constituer le
médicament de référence lorsqu’un traitement par AVK doit être initié. Car,
c’est l’AVK le mieux évalué.
Enfin, quel que soit le médicament, la surveillance (notamment clinique et
biologique) s’impose. Et les effets indésirables constatés appellent une déclaration en pharmacovigilance.
N.B. : Selon les
seules données en notre possession, la Sécurité sociale aurait remboursé, en
2001, près de 16 millions d’euros
pour la fluindione, 3 millions d’euros
pour l’acénocoumarol, et 1 million
d’euros pour la warfarine.